Litiasis

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Cálculos en la Vejiga

Los cálculos en la vejiga, afortunadamente no son un problema tan frecuente y tienen varias posibles causas, sin embargo, se pueden encontrar de forma más frecuente, en hombres mayores de 60 años y usualmente están relacionados a problemas obstructivos del tracto de salida (crecimiento prostático, estenosis de uretra, etc), que interfieren con el buen vaciamiento de la vejiga, manteniendo así una cantidad de orina importante después de haber orinado, propiciando la sedimentación de algunas sustancias presentes en la orina, formando así las piedras dentro de la vejiga.

Los principales síntomas que tienen las personas con cálculos en la vejiga es la presencia de sangre en la orina, que por lo general se presenta al final de la micción. Por otra parte se puede presentar chorro intermitente, incremento en la frecuencia, urgencia, disminución de la fuerza del chorro urinario y algunas molestias en la parte inferior del abdomen.

El diagnóstico muchas veces se alcanza de forma incidental al realizar una radiografía abdominal o durante un estudio por ultrasonido solicitados por algún otro problema. En otras ocasiones, cuando existe sintomatología urinaria, el protocolo de estudio incluye en muchas ocasiones la realización de algún estudio de imagen, en donde se hará evidente el diagnóstico.

Cabe la pena recordar, que cuando existen cálculos en la vejiga, generalmente son secundarios a otro problema urológico (crecimiento prostático, estenosis de uretra, divertículos en la vejiga, material de sutura en la vejiga, etc), por lo que además de resolver el problema del cálculo, habrá que identificar y tratar la causa del mismo.

En la actualidad, el tratamiento consiste en la destrucción del cálculo mediante energía neumática y/o láser, retirando los fragmentos a través de la uretra. Este procedimiento es lo más novedoso para este tipo de problema, ya que anteriormente, el tratamiento de elección era la extracción del cálculo mediante cirugía abierta, sin embargo, ha quedado en desuso debido a los tiempos de recuperación prolongados, así como las posibles complicaciones derivados de este procedimiento.

La cistolitotripsia (destrucción de las piedras de la vejiga) es una cirugía segura, con alta tasa de efectividad, logrando fragmentar y extraer los cálculos en su totalidad, con un tiempo de recuperación corto, que incluso, en algunos casos, se puede realizar como una cirugía ambulatoria, en la que el mismo día de la cirugía, el paciente es egresado sin complicaciones.

 

Calculos Urinarios

Existe una variedad de opciones de tratamiento disponibles para el manejo de los cálculos urinarios. Generalmente, cuando los cálculos se encuentran en el riñón, son asintomáticos, y en la mayoría de los casos, no requieren mayor tratamiento. Algunas piedras, sobre todo las pequeñas, pueden mantenerse en el riñón por años y nunca generar algún problema. Si un cálculo llegara a causar obstrucción, el siguiente paso será determinar el tamaño y la localización del mismo.

Vigilancia
Cuando la piedra es pequeña (hasta 5 mm), el dolor es tolerable y se puede controlar con analgésicos, se podrá intentar su expulsión espontánea. Se le pide al paciente incrementar la ingesta de líquidos con la finalidad de aumentar la producción de orina y con esto “empujar” la piedra para que pase por el uréter. Se dejará analgésicos, así como medicamentos que ayuden a relajar el músculo liso encontrado en el uréter (Tamsulosina), lo que promoverá una pequeña dilatación del uréter, que facilitará el paso del cálculo. El tiempo promedio para esperar a que un cálculo pueda salir de manera espontánea es de 21 días, siempre y cuando este no este obstruyendo completamente el flujo de orina, causando dolor, infección o detrimento de la función renal.

Procedimientos
Antes de 1980, la forma de quitar los cálculos urinarios, requería de la utilización de técnicas de cirugía abierta, lo que usualmente ameritaba hacer incisiones grandes a nivel abdominal o en los flancos, así como hospitalizaciones prolongadas y tiempos de recuperación de entre uno y dos meses. Por fortuna, en la actualidad, los abordajes para el manejo de este problema se han convertido en algo mucho menos invasivo.

Colocación de catéter doble J
Cuando el paciente llega con un cuadro agudo de dolor debido a la obstrucción por parte de un cálculo, generalmente el primer paso es la colocación de un catéter. El catéter es un tubo muy delgado, que se coloca en el uréter y que va desde la vejiga hasta el riñón, logrando hacer que la orina pase el sitio de obstrucción causado por la piedra. La colocación del catéter es mediante cistoscopía, técnica que es realizada bajo anestesia, pero que no requiere ninguna incisión o punción. La cistoscopía se realiza a través de la uretra (sitio por donde orinamos), llegando hasta la vejiga, es ahí donde se identifica la desembocadura de los uréteres, y a través del cistoscopio se avanza el catéter introduciéndolo al uréter hasta que llegue a la pelvis renal.

Aunque los catéteres son excelentes para mejorar el drenaje del riñón y con esto disminuir el dolor, se considera como parte del manejo inicial, no van a destruir ni expulsar el lito, por lo que se deberá considerar, el hacer un procedimiento que resuelva de manera definitiva el problema.

Los catéteres pueden generar algunas molestias a sus portadores, esto es debido a que el extremo del catéter que se encuentra en la vejiga, causa un efecto irritativo en ésta, produciendo síntomas urinarios, como incremento en la frecuencia urinaria, urgencia, o molestias/dolor al orinar.

Ureteroscopía
Después de una o dos semanas de haber tenido el catéter, empezará un proceso de dilatación pasiva del uréter, lo que facilitará el realizar la ureteroscopía. En la actualidad, la ureteroscopía es la técnica de elección para el manejo de los cálculos en el uréter. Es un procedimiento de mínima invasión, que realiza bajo los efectos de anestesia utilizando instrumentos muy delgados capaces de entrar al uréter y llegar hasta donde esté el cálculo. Dependiendo del tamaño de la piedra, así como del grado de inflamación que haya generado en el uréter, se podrá agarrar con una canastilla y extraer. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, es necesario el pulverizar/fragmentar el cálculo.

En algunos casos y dependiendo de la complejidad del caso, es posible que se requiera más de un procedimiento para resolverlo. Cuando pasa esto, los pacientes pueden mostrarse un tanto frustrados por la necesidad de ser sometidos nuevamente a otro procedimiento, sin embargo, deben de recordar, que esta técnica es por mucho, mejor que cualquier cirugía abierta.

Los cálculos urinarios generan una reacción inflamatoria en el uréter, a esto se le suma la inflamación producida durante el procedimiento. Una vez resuelto el caso y habiendo extraído el cálculo, esta inflamación puede generar obstrucción en el uréter, muy similar a la que existía cuando estaba el cálculo. En la mayoría de los casos se deja nuevamente un catéter, que permitirá mantener permeable el flujo de orina desde el riñón hasta la vejiga. El catéter se dejará por un periodo de una a dos semanas, momento en el que podrá ser retirado bajo visión directa con un cistoscopio.

Aunque se tratan de técnicas mínimamente invasivas y que generan excelentes resultados. También puede haber riesgos potenciales como resultado del intentar resolver este tipo de problemas. En cualquiera que sea el procedimiento, se deben contemplar de manera general los riesgos asociados a cualquier procedimiento que requiere anestesia, tales como problemas cardiacos o pulmonares, en la circulación o la formación de coágulos en la sangre, sangrado o infección. Además de lo antes descrito, existe también el riesgo de perforación o desgarro de alguna parte del sistema urinario.

 

Cálculos Coraliformes

En algunos casos, los cálculos en el riñón, son tan grandes que adquieren la forma de la pelvis renal y se extienden hacia los cálices, tomando la forma de un coral o astas de alce, por lo que los llamamos “Coraliformes”  

Algunos de los factores de riesgo para la formación de cálculos coraliformes incluyen el antecedente de cálculos, alteraciones metabólicas, Diabetes e infecciones urinarias de repetición. Si Una persona presenta cálculos coraliformes e infecciones recurrentes, éstas no cesarán hasta que el cálculo sea retirado.  

El incremento en el riesgo de formar cálculos coraliformes por la presencia de infecciones urinarias, se debe a que las infecciones disminuyen la cantidad de una sustancia protectora en la orina llamada Citrato. Existen algunas bacterias (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia y Estafilococo) que alteran una sustancia presente en la orina llamada urea, lo que provocará que se forme amonio y bicarbonato, generando una alcalinización de la orina. Este aumento en el pH de la orina favorece el acúmulo de las sustancias necesarias para formar estos cálculos coraliformes.  

Cuando una persona es diagnosticada con cálculos coraliformes, éstos deben ser tratados, de no hacerlo, se producirá un deterioro progresivo de la función renal de forma irreversible. El cálculo probablemente siga creciendo, destruyendo así al riñón. Otro punto importante es que la presencia del cálculo coraliforme favorecerá las infecciones urinarias continuas, o en algunos casos infecciones que pueden poner en riesgo la vida (sepsis).  

El tratamiento de elección para estos casos es la NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA, procedimiento mínimamente invasivo, con una alta tasa de efectividad (mayor del 85%). Este tipo de cirugía también se realiza cuando existen múltiples cálculos en los riñones o que sean mayores de 2 cm. En algunos casos el daño renal es tan severo y su funcionamiento nulo, en el que la mejor opción de tratamiento para manejar el dolor y las infecciones es quitar el riñón en su totalidad. Esto puede ser por cirugía abierta o laparoscópica. 

La NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA, es una cirugía en la que se realiza una punción directamente desde la espalda hacia el riñón, lo que nos permitirá tener un acceso directo al interior del riñón, y trabajar de forma más sencilla sobre la piedra, misma que se fragmentará y extraerá. Dependiendo de la complejidad y el tamaño del cálculo, se podrá requerir realizar esta intervención en uno o varios pasos. Cada caso es discutido previamente con el paciente, ofreciendo siempre la mejor opción terapéutica.  

La recuperación después de este procedimiento es mucho más corto en comparación con las cirugías abiertas, regresando a sus actividades cotidianas de forma más fácil.  

Algunas de las complicaciones que se pueden presentar con este tipo de procedimiento son: lesión de vasos sanguíneos, lesión del colon, pérdida del riñón, pneumotórax, sepsis, etc.

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